DIAGNOSEN IN BEZUG AUF TRANS* IDENTITÄTEN UND DIE PROBLEMATIK DAHINTER
CN: Pathologisierung und Medikalisierung von trans* Identitäten, medizinische Transfeindlichkeit
Welche Diagnosen erhalten trans* Personen in Deutschland? Und welche Problematik ergibt sich dabei? Hier findest du eine Übersicht über aktuelle und zukünftige trans* Diagnosen sowie darauf basierenden Leitlinien. Außerdem erfährst du, wonach sich die Kostenübernahmen durch die Krankenkassen richtet.
In Deutschland und vielen anderen Ländern werden Diagnosen, für die dann Behandlungen mit der Krankenkasse abgerechnet werden können, in der ICD aufgeführt. Das ist die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, herausgegeben von der WHO (World Health Organization). Die aktuelle Version ist die ICD-10, die ab dem 01.01.2022 von der ICD-11 abgelöst wird. Weiterhin gibt es das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (kurz: DSM; herausgegeben von der APA, American Psychiatric Association). Das wird in Deutschland für die Forschung verwendet. Die aktuelle Version ist das DSM-5. Beide Manuale haben also Relevanz für uns. Denn auf Forschung basieren ja Behandlungen und Leitlinien. Und in der medizinischen Praxis wird mit der ICD gearbeitet. Ein wichtiger Unterschied: In der ICD werden ALLE Krankheiten aufgezählt, im DSM hingegen nur psychische Störungen (wie an den Namen jeweils schon erkennbar ist).
Diagnosen in Bezug auf trans* Identitäten
Um dir erstmal die Entwicklung von trans*bezogenen Diagnosen deutlich zu machen, habe ich hier eine Tabelle eingefügt, die ich mal zu einem anderen Zweck erstellt habe.
| ICD-10 (1996) | DSM-5 (2013) | ICD-11 (2022) | |
| Name der Diagnose | Transsexualismus | Geschlechts-dysphorie | Geschlechtsinkongruenz |
| Störungsgruppe | Störungen der Geschlechtsidentität (übergeordnet: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen) | Geschlechts-dysphorie | Zustandsform der sexuellen Gesundheit |
| Zeitkriterium Kinder | 6 Monate | 6 Monate | 2 Jahre |
| Zeitkriterium Jugendliche + Erwachsene | 2 Jahre (nur für Erwachsene; keine eindeutige Diagnose für Jugendliche) | 6 Monate | – |
| Binär | Ja | Nein | Nein |
| Kriterium: Leidensdruck + Unwohlsein im eigenen Körper | Ja | Ja | Nein |
Die Problematik
Das Problem ist: Damit die Krankenkasse geschlechtsangleichende Maßnahmen bezahlt, braucht es unter anderem eine Diagnose. Deshalb übernimmt zum Beispiel auch keine Kasse irgendwelche Schönheits-OPs. Denn die sind ja (als) nicht notwendig (klassifiziert) und gehen aus keinem als relevant eingeordneten Leiden hervor. Und überhaupt: Die Kassen übernehmen auch nicht die Kosten für alles, was diagnostizierbar ist (das wäre ja gar nicht lukrativ). Aber wer medizinisch transitionieren möchte/muss, braucht eine (ICD) Diagnose.
Ich gebe dir hier mal meine Einschätzung der verschiedenen Diagnosen.
ICD-10 und ein kleiner Ausflug zur GKV-Leitlinie
Ehrlich, komplett in der Vergangenheit hängengeblieben. Schließlich hat die Diagnose „Transsexualismus“ die ganzen Revisionen des ICD-10 knapp 30 Jahre lang unverändert „überstanden“. Super binär, super pathologisierend. Einfach schlimm. Aber das ist, was wir jetzt noch eine kurze Zeit länger haben. Für manche Personen ist es vielleicht eine Möglichkeit, mit geschlechtsangleichenden Maßnahmen zu warten. Denn mit dem ICD-11 könnten auch die Leitlinien überarbeitet werden, die festlegen, welche Behandlungen die Krankenkasse übernimmt. Aber es weiß natürlich niemand, wann das dann wirklich passiert.
Aktuell übernehmen Krankenkassen für nicht-binäre Menschen keine geschlechtsangleichenden Maßnahmen. Denn offiziell steht ihnen die Diagnose „Transsexualismus“ ja gar nicht zu. Also nicht, dass diese Diagnose an sich – abgesehen von der Kostenübernahme – irgendwie begehrenswert wäre… Außerdem führt die Leitlinie Intergeschlechtlichkeit als Ausschlusskriterium auf. Diese Punkte sind nachzulesen in der GKV-Leitlinie unter Punkt 2.5.1 Hintergrund zum Störungsbild (starke Triggerwarnung!). Diese Leistungsverwehrungen stehen der S3-Leitlinie Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit komplett entgegen. Wohlgemerkt empfiehlt die S3-Leitlinie Behandlungen auf Basis aktueller wissenschaftlicher Standards. Aber wer braucht schon wissenschaftliche Standards, wenn er stattdessen diese coole Gatekeeper-Rolle einnehmen kann? /s Von den ganzen Voraussetzungen, die Personen sonst noch für geschlechtsangleichende Maßnahmen erfüllen müssen, fange ich jetzt mal gar nicht erst an. Dafür wird es einen weiteren Blogeintrag geben.
DSM-5
Das DSM-5 macht vieles, vieles besser als die ICD-10. Die Sprache ist leider immer noch ziemlich binär, aber immerhin werden nicht-binäre Personen nicht mehr ausgeschlossen. In der vorangegangenen Version, dem DSM-IV, sah es allerdings ganz ähnlich aus wie im ICD-10. Auch im DSM-5 wird immer noch von einer psychischen Störung gesprochen. Aus meiner Sicht kann Geschlechtsdysphorie aber ruhig in dieser Kategorie bestehen, da ja durchaus ein psychisch relevanter Leidensdruck besteht.
ICD-11
Einerseits freue ich mich, dass hier nicht mehr von einer psychischen Störung die Rede ist. Allerdings frage ich mich, was eine Diagnose wie Geschlechtsinkongruenz dann überhaupt in einem diagnostischen Manual verloren hat. Die reine Inkongruenz an sich ist doch nicht pathologisch, weder psychisch noch auf irgendeine andere Art und Weise. Meinetwegen „ungewöhnlich“, aber das qualifiziert doch nicht für eine Diagnose. Oder wird Cisgeschlechtlichkeit dann auch diagnostiziert? Vermutlich nicht – hallo, Doppelmoral. Laut einem Interview mit Freddy Mo Wenner, einer beratend tätigen Person bei Trans*Recht e.V., wird die Diagnose als reiner Behandlungsbedarf gehandelt.
So viel ist klar, es wurde ein krasser Fortschritt errungen. Dennoch verwischt die Grenze zwischen Personen mit und ohne Geschlechtsdysphorie. Und das sehe ich kritisch. Denn Dysphorie geht mit einem Leidensdruck einher, welche oft ein ausschlaggebender Faktor für geschlechtsangleichende Maßnahmen ist. Aber auf welcher Grundlage erfolgen Behandlungen, wenn Leidensdruck für die Diagnose nicht mehr von Nöten ist? Verwehrt uns die GKV dann ganz die Übernahme von Behandlungen? Schließlich besteht ohne Leidensdruck keine Indikation. Auch Freddy sieht diese Gefahr. Dann müsste die neue Bundesregierung schnell handeln und die Krankenkassen per Gesetz in die Pflicht nehmen. Die Kostenübernahme geschlechtsangleichender Maßnahmen durch die Krankenkassen hat es immerhin in den Koalitionsvertrag geschafft.
Wir können nur abwarten. Ich hoffe sehr, dass diese längst überfällige Entpathologisierung vereinbar ist mit einer nahtlosen (und vereinfachten) Kostenübernahme geschlechtsangleichender Maßnahmen. Unzwar für alle trans* Personen, die es wollen oder brauchen.
Wie du siehst, unser Gesundheitssystem bietet einigen Grund für Frustration und Ärger. Aber es ist auch Besserung in Sicht!
In Hoffnung auf bessere Leitlinien wartend,
eure Süßmaus
Moin.
Also ich sehe nur eine Gefahr in der Hinsicht, dass die Krankenkassen bzw der Medizinische Dienst sich mut- und bereitwillig einer Kostenübernahme aus formalen, juristischen Gründen verweigern. Das hat nichts mit dem Paradigmenwechsel in Bezug aufs Verständnis von Transgesundheitsversorgung zu tun, der sich in den neuen Diagnosen zeigt.
Dieser Paradigmenwechsel lautet sinngemäß und kurz gesagt: Die Gesundheitsversorgung und medizinische Behandlung dient der Gesunderhaltung oder Verbesserung der Gesundheit. Weil die Inkongruenz mit der eigenen Körperlichkeit im Zusammenspiel mit der umfangreichen sozialen Konsequenz von „Geschlecht“ in der Gesellschaft auf sehr unterschiedliche Weisen belastend sein kann, so dass Erkrankungen die Folge sind oder die sozialen Beziehungen signifikant beeinträchtigt werden. Damit wird auch der Bandbreite von Erfahrungen, Spür- und Fühlsweisen Rechnung getragen und die oft auch stereotyp überladene, binäre, abstrahierende Vorstellung von „Geschlechtsidentität“ hoffentlich zunehmend aufgebrochen und abgelegt.
Diese Form der Gesundheitsversorgung ist völlig selbstverständlicher Teil der medizinischen Systeme. Es ist *nicht* so, dass etwas als Krankheit, Erkrankung oder Verletzung eingeordnet werden muss, um 1. eine Behandlung und 2. eine kassenfinanzierte Behandlung zu rechtfertigen. Einfache Beispiele für solche Kassenleistungen sind: Gesundheitskurse (Prävention), medizinische Versorgung bei Schwangerschaft (keine Krankheit) oder Impfungen (verhindert Erkrankung oder zumindest schwere Verläufe, ohne dass diese bereits besteht oder bestanden hat).
Diese Befürchtung, wenn „es“ nicht mehr als „Krankheit“ gilt, dann zahlt die Kasse nicht mehr, wird seit einigen Jahren immer wieder geäußert. Da es um höhere Kosten als bei einer Brille und krassere Gesundheitsfolgen, als bei einer Erkältung geht, wird ein Streichen (wie bei diesen beiden früheren Kassenleistungen) aus der GKV nicht grundrechtskonform möglich sein.
Meine Sorge gilt „lediglich“ der Tatsache, dass für eine Weile der Zugang zur medizinischen Versorgung unterbrochen wird (OPs, Epilation betreffend, nicht HRT), weil formaljuristische Lücken bestehen, die die GKV bzw der MDK zu nutzen bereit sind. Dass sie das mit der falschen Anwendung von ICD-10 im Sinne einer binären Geschlechtersystematik entgegen der Fortschreibung von Diagnosen in der behandlerischen Praxis tun, obwohl ICD-11 auch schon seit 2019 von der WHO verabschiedet wurde und DSM-5 seit 2009 durch und überarbeitet ist, zeigt die krasse Bereitschaft, Formalitäten auch mut- und böswillig einzusetzen. Es gibt auch schon erste Rechtsprechung, dass die Kostenübernahme selbstverständlich auch für nicht-binäre Personen erfolgen muss. Mit Gesetzgebung wäre das ständige vors Gericht ziehen (seit 1987) endlich Geschichte.
In diesem Sinne, herzliche Grüße und danke für die Arbeit 🙂
Freddy Mo